Zorgverzekeraar moet vergoeding gezichtsoperatie transgender opnieuw overwegen

Passabiliteitsprobleem

De vrouw is sinds 2016 in behandeling bij het VUmc vanwege transseksualiteit. Zij heeft diverse geslachtsaanpassende en genderbevestigende operaties achter de rug. In aanvulling hierop wil ze graag een zogenoemde ‘faciale feminisatie’ ondergaan. Dit is een behandeling waarbij de kaak wordt (open)gebroken en botstructuren worden verzetBezwaar tegen een uitspraak die is gedaan zonder dat de procespartij daarbij aanwezig was. en vervormd met als doel mannelijke trekken uit het gezicht te verwijderen. Volgens de vrouw kampt zij met een passabiliteitsprobleem: zij wordt niet als vrouw herkend. Hierdoor kunnen andere mensen een schrikreactie vertonen of vreemd of niet respectvol reageren. Zilveren Kruis vergoedt een dergelijke operatie alleen als er daadwerkelijk sprake is van een passabiliteitsprobleem, dit is volgens de verzekeraar niet het geval bij de vrouw.

Richtlijnen van het Zorginstituut

Een team van medisch adviseurs van Zilveren Kruis heeft de aanvraag voor de operatie op basis van onder andere foto’s van de vrouw beoordeeld en afgewezen. De behandelend arts van de vrouw – verbonden aan het genderteam van het VUmc – had juist aangedrongen op een operatie vanwege het passabiliteitsprobleem. De voorzieningenrechter oordeelt dat Zilveren Kruis de beoordeling niet goed heeft gedaan. De adviseurs van de verzekeraar hebben het oordeel van de arts van het VUmc onvoldoende als uitgangspunt genomen. Dit had wel gemoeten. Als de medisch adviseurs zich niet kunnen vinden in het oordeel van de behandelend arts dan hadden zij – voordat ze het verzoek de dag na de aanvraag afwezen – contact met deze arts op moeten nemen om te vragen waarom er sprake is van een passabiliteitsprobleem. De behandelend arts en drie andere aan het genderteam verbonden artsen, hebben bijvoorbeeld een uiterlijke kenmerkenlijst ingevuld op basis waarvan zij tot de conclusie zijn gekomen dat de vrouw mannelijke gelaatstrekken heeft. Deze lijst is door het Zorginstituut Nederland juist ontwikkeld om zo objectief mogelijk te kunnen vaststellen of het gelaat van een man-vrouw transseksueel zodanig mannelijk is dat een passabiliteitsprobleem optreedt. Zilveren Kruis heeft deze bevindingen niet overgenomen en ook niet gemotiveerd waarom zij deze richtlijnen in dit geval niet heeft gevolgd. Al met al heeft de verzekeraar onvoldoende gemotiveerd waarom zij de vergoeding afwijzen.

Goed motiveren

De kans bestaat dat de nieuwe beoordeling opnieuw negatief uitvalt voor de vrouw, maar dan moet Zilveren Kruis dit wel goed motiveren. De vrouw had de voorzieningenrechter ook gevraagd om te bepalen dat Zilveren Kruis de operatie moet betalen. Daarvoor moet eerst vast komen te staan of er sprake is van een passabiliteitsprobleem en dat vraagt om extra bewijsEen document of stuk dat een standpunt ondersteunt. en mogelijk een extra deskundige. Dat kan niet in een kort gedingProcedure om in een spoedeisende civiele zaak snel een beslissing van de rechtbank te krijgen. Dit is een voorlopige uitspraak. Hierna kunnen de partijen alsnog naar de rechtbank gaan om de zaak voor te leggen (de 'bodemprocedure'). worden besloten.