De verpleegkundige diende het slachtoffer medicatie toe die voor een andere patiënt was bestemd. Op de spuit stond de naam van het medicijn, de naam van die andere patiënt en de voor epidurale toediening vereiste gele sticker ontbrak. De morfine die in de spuit zat, mocht ook niet worden toegediend via een epiduraal infuus. De verpleegkundige negeerde handmatig de waarschuwing van het systeem over deze medicatiefout en sloot de spuit aan. Door deze medicatiefout kwam het slachtoffer te overlijden.

De verpleegkundige kende de risico’s van het toedienen van verkeerde medicatie, zeker via een epiduraal pomp. Kijkend naar haar bijzondere zorgplicht en in de wetenschap dat niet volledig volgens het ziekenhuisprotocol werd gehandeld, schoot de verpleegkundige op meerdere momenten tekort in haar taak fatale fouten te voorkomen.

Niet elke fout die iemand maakt, valt onder het strafrecht. Een moment van onoplettendheid is daarvoor ook niet genoeg. Het moet gaan om grove of aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid of nalatigheid. Het uiteindelijke gevolg van de fout bepaalt niet de mate van schuld, omdat het gaat om de aard en ernst van de fout zelf.
Voor verpleegkundigen geldt een zorgplicht. Ze zijn opgeleid en aangesteld voor zorgvuldig werken, vooral met medicatie. Veiligheidsvoorschriften, zoals ziekenhuisprotocollen over het bereiden en toedienen van medicatie, zijn bedoeld om fouten te voorkomen.

De vrouw heeft op 3 concrete momenten zelf kunnen en moeten merken dat zij een fatale medicatiefout ging maken: bij het ophalen van de spuit die door een collega was klaargemaakt en die er al uren lag, bij het scannen van het polsbandje van de patiënt en de spuit en na de foutmelding die ze vervolgens ongelezen weg klikte en bij het aansluiten van de spuit. Op elk van deze momenten kon de vrouw - door eenvoudigweg te kijken naar de spuit - zien dat zij een spuit pakte met daarin medicatie die niet voor het slachtoffer bedoeld was, dat op die spuit de naam van een andere patiënt stond en dat de medicatie in die spuit nooit via een epiduraal infuus toegediend mag worden.

De vrouw kende de ziekenhuisprotocollen en ze wist dat deze op de afdeling Heelkunde op een aantal onderdelen niet (altijd) werden nageleefd. Ook niet door haar. Dit heeft er niet toe geleid dat zij extra handelingen uitvoerde ter controle van haar eigen werk. Ze wist ook dat er verschillende soorten foutmeldingen in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) zijn. Uit getuigenverklaringen volgt echter ook dat andere collega’s bij foutmeldingen wel degelijk extra opletten en controleren wat er aan de hand is.

Uit onder meer het calamiteitenrapport van het ziekenhuis blijkt dat onzorgvuldig is gewerkt met betrekking tot de spuit met morfine. Daardoor was het voor de verpleegkundige mogelijk een spuit te pakken waarin morfine zat (en wat ook op de sticker stond). Binnen de afdeling Heelkunde was verder het niet gebruikelijk epidurale toediening van medicatie door een tweede verpleegkundige te laten controleren, terwijl het protocol dat wel voorschrijft.

Over de werkdruk in het ziekenhuis in het algemeen en de drukte op de afdeling in het bijzonder die avond zijn verschillende verklaringen afgelegd. Door meerdere getuigen is de werkdruk op de afdeling in het algemeen als hoog beschreven. De bezetting op de afdeling was de bewuste avond goed, ook gelet op de ervaring. De verpleegkundige maakte geen overbelaste indruk. Zij had die avond de zorg over 5 patiënten, waarbij als maximum 7 wordt gehanteerd. Niet gebleken is van andere bijzondere gebeurtenissen, calamiteiten en dergelijke die avond voorafgaand aan het pakken, scannen en toedienen door de verpleegkundige van de verkeerde spuit.

Al deze omstandigheden nemen de verwijtbaarheid van  fouten niet weg.
De verpleegkundige had een eigen verantwoordelijkheid, ook al was ze relatief onervaren, ook al ging er die dag meer mis als het gaat om de morfinespuit, ook al komen (verschillende soorten) foutmeldingen in het EPD voor en ook al werd er op de afdeling niet steeds volgens het protocol gewerkt. Zij heeft immers op meerdere momenten nagelaten basale controles uit te voeren, te weten: het lezen van het etiket op de spuit, het controleren op de aanwezigheid van de gele sticker en het lezen van het rode waarschuwingssignaal kort voor de toediening. Handelingen die weinig tijd of inspanning vragen.

Door haar handelen is het slachtoffer komen te overlijden. Het intreden van de dood is met heftige verschijnselen gepaard gegaan. Bij de nabestaanden is onnoemelijk veel verdriet veroorzaakt. Hun indrukwekkende verklaringen op zitting hebben hiervan blijk gegeven.

Een schuldigverklaring zonder strafoplegging is niet aan de orde. Daarvoor is de fout die de verpleegkundige maakte te ernstig. Generale preventie is hier ook een strafdoel: een verwijtbaar ongeoorloofd onachtzame taakvervulling kan ook een strafrechtelijke fout opleveren en tot strafoplegging leiden.

Zij moet verder in de wetenschap dat het slachtoffer door haar handelen is overleden. Daarnaast is haar contract niet verlengd, heeft zij een jaar niet kunnen werken en moest zij delen van haar opleiding daarom opnieuw doen. Het grote tijdsverloop tussen haar eerste verhoor en de uiteindelijke strafrechtelijke afdoening is groot geweest. De redenen daarvan zijn haar grotendeels niet aan te rekenen; de redelijke termijn van afdoening binnen 2 jaar is overschreden.

Vanwege de aaneenschakeling van onzorgvuldigheden die hebben geleid tot de toediening van verkeerde medicatie heeft de rechtbank overwogen een beroepsverbod op te leggen, ook al is dat niet door de officier van justitie geëist. De rechtbank legt zo’n verbod echter niet op. De redenen daarvoor zijn het forse tijdsverloop, het feit dat de vrouw delen van haar opleiding opnieuw heeft gevolgd en de omstandigheid dat zij op haar huidige werkplek als verpleegkundige volgens haar werkgever goed functioneert.