De Afdeling bestuursrechtspraak beoordeelt als bestuursrechter alleen de rechtmatigheid van het bevel zoals de inspecteur dat in oktober 2013 heeft gegeven op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Gebeurtenissen na dit bevel van de inspecteur, zoals het overlijden van de huisarts en het maatschappelijk debat rondom de palliatieve zorg, mag de bestuursrechter niet bij dat rechtmatigheidsoordeel betrekken. 

De wet bepaalt dat de inspecteur alleen een bevel kan geven als er niet alleen een gevaar voor de veiligheid of de gezondheid is, maar daarnaast het nemen van maatregelen niet uitgesteld kan worden.
De Afdeling bestuursrechtspraak is van oordeel dat aan deze tweede voorwaarde in dit geval niet is voldaan. De inspecteur heeft niet aannemelijk gemaakt dat er 'een reëel risico bestond dat de huisarts zijn werkzaamheden binnen afzienbare tijd zou hervatten en dat dit slechts door het geven van een bevel was te voorkomen'. De huisarts had zich immers eind augustus 2013 ziek gemeld en zijn diensten zouden tot en met december 2013 worden waargenomen. De inspecteur heeft dit ook zelf vastgesteld. Het had in de rede gelegen dat hij goed zou motiveren waarom acuut ingrijpen, ruim een maand na de melding bij de inspecteur en na het afronden van het strafrechtelijk onderzoek, desondanks noodzakelijk was. Omdat die toereikende motivering ontbreekt, is niet voldaan aan de tweede voorwaarde en is het bevel onrechtmatig gegeven, aldus de hoogste algemene bestuursrechter.

De Afdeling bestuursrechtspraak heeft niet beoordeeld of aan de eerste voorwaarde voor het geven van een bevel is voldaan, namelijk of de huisarts aan zijn patiënt verantwoorde zorg heeft onthouden. Het bevel had immers al niet gegeven mogen worden, omdat de inspecteur niet aannemelijk heeft gemaakt dat acuut ingrijpen noodzakelijk was.

Begin oktober 2013 gaf de inspecteur voor de volksgezondheid aan Huisartsartsenpraktijk Tuitjenhorn een bevel. Dit bevel hield in dat een van de huisartsen gedurende 7 dagen geen individuele gezondheidszorg meer mocht verlenen. De inspecteur kwam met het bevel na een strafrechtelijk onderzoek door het OM naar het overlijden van een patiënt van de huisarts in augustus 2013. Volgens de inspecteur had de huisarts aan deze patiënt geen verantwoorde palliatieve zorg verleend en bestond er een acuut risico voor de patiëntveiligheid. De huisarts heeft op 8 oktober 2013 een eind gemaakt aan zijn leven.