Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum (inclusief geboortejaar) en geboorteplaats
Bankrekeningnummer

Aan: Centrale Verwerking Openbaar Ministerie (CVOM)
Afdeling Kanton
Postbus 8225
3503 RE UTRECHT

Betreft: beroep tegen beschikking (nummer van de beschikking waarin de officier van justitie het beroepsschrift afwijst)

Bijlagen: 

• kopie van de beslissing van de officier van justitie (beschikking) op het beroepschrift waartegen u beroep bij de kantonrechter instelt
• eventuele documenten en foto’s waarmee u uw standpunt onderbouwt

Dagtekening: plaats, datum en handtekening

Edelachtbare,

Het CJIB heeft mij een beschikking gestuurd met nummer (nummer beschikking). Ik was het met die beschikking niet eens. Ik ging daarom in beroep bij de officier van justitie. 

De officier van justitie heeft mijn beroepschrift afgewezen. Een kopie van die beslissing treft u aan bij deze brief.

Ik ben het met die afwijzing niet eens, omdat:

• de argumenten van de officier van justitie niet kloppen. Hij schrijft dat (voorbeelden), maar dat is niet zo, omdat (voorbeelden).
• anders, namelijk … (zelf in te vullen).

Als zekerheidstelling heb ik het bedrag van de oorspronkelijke boete op (datum) betaald. (U kunt daarvan eventueel een bewijs meesturen.)

Ik wacht een oproep af om voor uw rechtbank te verschijnen.
 
Hoogachtend,

Naam
Plaats en datum
Handtekening