In april 2013 werd de vrouw opgenomen op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie van de zorginstelling. Zij had ernstige psychische klachten en zou hier worden ingesteld op het medicijn clozapine: een soort laatste redmiddel om iemand te helpen bij ernstig psychisch lijden. Een maand na haar opname overleed de vrouw – kort gezegd – aan hartfalen. Uit onderzoek van het NFI bleek dat zij overgevoelig was voor clozapine als gevolg waarvan zij een ontsteking kreeg aan de hartspier. 

Als een arts clozapine voorschrijft, moet de patiënt medisch goed worden gevolgd omdat het medicijn ernstige lichamelijke bijeffecten kan veroorzaken. In dit geval was dat monitoren extra belangrijk omdat de vrouw niet altijd medicijntrouw was en zich bovendien veel terugtrok op haar kamer. Het hof constateert dat er in de periode vóór het overlijden van de vrouw sprake was van vele tekortkomingen binnen de instelling waardoor de zorg aan het slachtoffer ernstig tekort is geschoten. Hierbij wijst het hof onder meer op de te hoge werkdruk onder het personeel, onvoldoende supervisie op de assistent in opleiding die in feite verantwoordelijk werd voor de behandeling van de vrouw, onvoldoende controle op de kennis van deze arts over het behandelen met clozapine, het ontbreken van een opnameverslag en een behandelplan, het onvoldoende adequaat reageren op resultaten van bloedonderzoek en op lichamelijke klachten van de vrouw.

De bij de vrouw ontstane hartspierontsteking is door de tekortkomingen binnen de zorginstelling niet onderkend en onbehandeld gebleven. De instelling is daardoor haar plicht om tijdig de noodzakelijke medische hulp in te schakelen niet nagekomen. Op meerdere momenten zijn er signalen geweest die aanleiding hadden moeten geven om anders te handelen. Het hof is van oordeel dat de instelling de verantwoordelijkheid draagt voor het geheel van tekortkomingen, zowel op organisatorisch gebied als op het gebied van het handelen van het personeel binnen de instelling. Het hof is dan ook van oordeel dat de dood van de vrouw te wijten is aan de instelling.

Het hof legt een voorwaardelijke geldboete op van 19.500 euro. Er wordt bewust geen onvoorwaardelijke boete opgelegd omdat de betaling daarvan ten laste zou komen van de al kwetsbare zorg die juist zo hard nodig is en nieuwe cliënten hiervan de dupe zouden worden. Met de voorwaardelijke geldboete wordt tot uitdrukking gebracht dat herhaling moet worden voorkomen. Ook weegt het hof mee dat de instelling verbetermaatregelen heeft doorgevoerd.