In deze checklist kunt u zien wat u in de tussentijdse evaluatie moet beschrijven. 

De betrokkene (de persoon voor wie er bewind en/of mentorschap of curatele is) moet de tussentijdse evaluatie ondertekenen als hij ook in staat is de rekening en verantwoording te beoordelen en ondertekenen. Is er een tweede bewindvoerder, mentor of curator, dan moet ook hij de tussentijdse evaluatie ondertekenen. Daarna kunt u de tussentijdse evaluatie indienen.

• Het aantal keren dat u de betrokkene ziet of spreekt; geef aan of dit per week, maand of jaar is.
  
• Hoe het contact tussen u en de betrokkene is, bijvoorbeeld de sfeer en de mogelijkheid om afspraken te maken.
  
• Als er een tweede bewindvoerder, mentor of curator is: hoe het contact tussen u beiden is.

• De reden (situatie van de betrokkene) voor het starten van het bewind, het mentorschap of de curatele.
• Hoe de situatie van de betrokkene nu is ten opzichte van de start van het bewind, het mentorschap of de curatele.
• Hoe uw verwachting is dat de situatie van de betrokkene verbetert, hetzelfde blijft of verslechtert.
• Of (en zo ja, in welke mate) de betrokkene op termijn zelf weer beslissingen over geldzaken en/of persoonlijke zorg kan nemen.
• Hoe passend het bewind, het mentorschap of de curatele is en of het moet worden voortgezet.