Laden...

Rechtbank beslist in procedure over berekening vergoeding niet-gecontracteerde zorgaanbieders

Dit is een afdruk van een pagina op Rechtspraak.nl. Kijk voor de meest actuele informatie op Rechtspraak.nl (http://www.rechtspraak.nl). Deze pagina is geprint op 01-01-1970.

Skip Navigation LinksRechtbank Gelderland > Nieuws > Rechtbank beslist in procedure over berekening vergoeding niet-gecontracteerde zorgaanbieders
Arnhem, 01 februari 2019

De rechtbank heeft vandaag in een procedure tussen de stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze en een aantal grote zorgverzekeraars alle vorderingen over en weer afgewezen. De vorderingen van de stichting hadden betrekking op de wijze van berekening van de vergoeding van zorg verleend door niet-gecontracteerde zorgaanbieders. De zorgverzekeraars waren het  niet eens met de door de stichting gewenste berekeningswijze en 1 van deze verzekeraars vroeg daarop de door haar gehanteerde berekeningswijze als juist aan te merken. De rechtbank gaat hier dus niet in mee. Wel stelt de rechtbank  een aantal uitgangspunten op om de hoogte van de vergoeding te bepalen.

Illustratieve afbeelding

De hoofdvraag in deze procedure was hoe de vergoeding voor kosten van zorg verleend door niet-gecontracteerde zorgaanbieders in het geval van een naturaverzekering, berekend moet worden.
Wat is het uitgangstarief dat verzekeraars moeten hanteren en welke korting mogen zij daarop toepassen?

Gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders

Iedereen in Nederland is verplicht om zich tegen ziektekosten te verzekeren. Daarbij kan gekozen worden tussen 2 types zorgverzekeringen, een restitutieverzekering of een naturaverzekering.

Bij een restitutieverzekering vergoedt de verzekeraar de door de verzekerde/patiënt gemaakte kosten van verleende zorg. Bij een naturaverzekering moet de zorgverzekeraar ervoor zorgen dat de verzekerde de zorg krijgt die hij nodig heeft. Zorgverzekeraars sluiten voor de levering van die zorg contracten met zorgaanbieders (ziekenhuizen, artsen, fysiotherapeuten etc.). Als een verzekerde met een naturaverzekering naar een zorgaanbieder gaat die door zijn zorgverzekeraar is gecontracteerd (een gecontracteerde zorgaanbieder), betaalt de verzekeraar alles, met uitzondering van de eigen bijdrage en het eigen risico.

Als een verzekerde met een naturaverzekering naar een zorgaanbieder gaat die geen contract heeft met zijn zorgverzekeraar (een niet-gecontracteerde zorgaanbieder), dan betaalt de zorgverzekeraar een vergoeding aan de verzekerde voor zijn kosten van de verleende zorg. De hoogte van deze vergoeding verschilt per zorgverzekeraar.

Beslissing rechtbank

De rechtbank moest in deze procedure artikel 13 van de Zorgverzekeringswet uitleggen, waarin kort gezegd staat dat een verzekerde met een naturaverzekering die naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat, recht heeft op ‘een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten’.

De rechtbank leidt uit de wetsgeschiedenis af dat de zorgverzekeraars in beginsel vrij zijn in het bepalen van de hoogte van deze vergoeding, maar daarin zijn zij volgens de rechtbank op twee manieren beperkt.

Geen feitelijke hinderpaal

In de eerste plaats mag de vergoeding geen ‘feitelijke hinderpaal’ vormen voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Met andere woorden de vergoeding mag niet zo laag zijn dat verzekerden daardoor worden belemmerd te kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Verband tussen vergoeding en kosten

In de tweede plaats moet er volgens de rechtbank een verband bestaan tussen de vergoeding (voor de niet-gecontracteerde zorg dus) en de kosten van de door de verzekeraar (voor diezelfde zorgvorm) gecontracteerde zorg. Een zorgverzekeraar moet minimaal deze laatste kosten (dan wel een hoger uitgangstarief) als uitgangspunt nemen. De rechtbank zegt hierover dat gebruik van het gemiddelde van de daadwerkelijk door zorgaanbieders gedeclareerde tarieven voor een bepaald zorgtype, oftewel het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief, is toegestaan. Gebruik van het ongewogen gemiddeld gecontracteerde tarief, zoals sommige verzekeraars doen, is niet toegestaan.

Geen vast kortingspercentage

Volgens de rechtbank mogen de zorgverzekeraars een korting op het uitgangstarief toepassen om zich te compenseren voor de extra kosten vanwege het inroepen van niet-gecontracteerde zorg. Maar het is niet toegestaan om, zoals de zorgverzekeraars nu doen, hierbij steeds in alle gevallen hetzelfde vaste kortingspercentage toe te passen. De extra kosten verschillen daarvoor te veel per zorgtype. Bovendien is niet voor alle gevallen in 1 keer te zeggen wanneer sprake is van een feitelijke hinderpaal voor de verzekerde/patiënt. Dit hangt onder meer af van de hoogte van de zorgkosten.
Een vergoeding van 85% kan een feitelijke hinderpaal opleveren bij een complexe en dure operatie, terwijl een vergoeding van bijvoorbeeld 30% geen hinderpaal hoeft op te leveren bij een kleine, goedkope ingreep.